maria da penha

Evinis Talon

CNJ: formulário nacional de avaliação de risco de violência doméstica

07/02/2023

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CNJ: formulário nacional de avaliação de risco de violência doméstica

FORMULÁRIO NACIONAL DE AVALIAÇÃO DE RISCO VIOLÊNCIA DOMÉSTICA E FAMILIAR CONTRA A MULHER

Identificação das partes

Delegacia de Polícia:                                                                                                                              

Nome da vítima:                                                                                                         Idade:                  

Escolaridade:                                                                                                                                          

Nacionalidade:                                                                                                                                        

Nome do(a) agressor(a):                                                                                                       Idade:                  

Escolaridade:                                                                                                                                          

Nacionalidade:                                                                                                                                        

Vínculo entre a vítima e o(a) agressor(a):                                                                                                

Data:              /              /             

Bloco I – Sobre o histórico de violência

1. O(A) agressor(a) já ameaçou você ou algum familiar com a finalidade de atingi-la?

( ) Sim, utilizando arma de fogo
( ) Sim, utilizando faca ( ) Sim, de outra forma ( ) Não

2. O(A) agressor(a) já praticou alguma(s) destas agressões físicas contra você?

( ) Queimadura
( ) Enforcamento ( ) Sufocamento ( ) Tiro
( ) Afogamento ( ) Facada
( ) Paulada
( ) Nenhuma das agressões acima

3. O(A) agressor(a) já praticou alguma(s) destas outras agressões físicas contra você?

( ) Socos
( ) Chutes ( ) Tapas
( ) Empurrões
( ) Puxões de Cabelo
( ) Nenhuma das agressões acima

4. O(A) agressor(a) já obrigou você a fazer sexo ou a praticar atos sexuais contra sua vontade?

( ) Sim
( ) Não

5. O(A) agressor(a) já teve algum destes comportamentos?

( ) disse algo parecido com a frase: “se não for minha, não será de mais ninguém” ( ) perturbou, perseguiu ou vigiou você nos locais em que frequenta
( ) proibiu você de visitar familiares ou amigos ( ) proibiu você de trabalhar ou estudar
( ) fez telefonemas, enviou mensagens pelo celular ou e-mails de forma insistente
( ) impediu você de ter acesso a dinheiro, conta bancária ou outros bens (como documentos pessoais, carro)
( ) teve outros comportamentos de ciúme excessivo e de controle sobre você ( ) nenhum dos comportamentos acima listados

6. Você já registrou ocorrência policial ou formulou pedido de medida protetiva de urgência envolvendo essa mesma pessoa?

( ) Sim
( ) Não

7. As ameaças ou agressões físicas do(a) agressor(a) contra você se tornaram mais frequentes ou mais graves nos últimos meses?

( ) Sim
( ) Não

Bloco II – Sobre o(a) agressor(a)

8. O(A) agressor(a) faz uso abusivo de álcool ou de drogas?

( ) Sim, de álcool
( ) Sim, de drogas ( ) Não
( ) Não sei

9. O(A) agressor(a) tem alguma doença mental comprovada por avaliação médica?

( ) Sim e faz uso de medicação
( ) Sim e não faz uso de medicação ( ) Não
( ) Não sei

10. O(A) agressor(a) já descumpriu medida protetiva anteriormente?

( ) Sim
( ) Não

11. O(A) agressor(a) já tentou suicídio ou falou em suicidar-se?

( ) Sim
( ) Não

12. O(A) agressor(a) está desempregado ou tem dificuldades financeiras?

( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei

13. O(A) agressor(a) tem acesso a armas de fogo?

( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei

14. O(A) agressor(a) já ameaçou ou agrediu seus filhos, outros familiares, amigos, colegas de trabalho, pessoas desconhecidas ou animais de estimação?
( ) Sim. Especifique: ( ) filhos ( ) outros familiares ( ) outras pessoas ( ) animais ( ) Não
( ) Não sei

Bloco III – Sobre você

15. Você se separou recentemente do(a) agressor(a) ou tentou se separar?

( ) Sim
( ) Não

16. Você tem filhos?

( ) Sim, com o agressor. Quantos?
( ) Sim, de outro relacionamento. Quantos? ( ) Não

16.1. Se sim, assinale a faixa etária de seus filhos. Se tiver mais de um filho, pode assinalar mais de uma opção:

( ) 0 a 11 anos
( ) 12 a 17 anos
( ) A partir de 18 anos

16.2. Algum de seus filhos é pessoa portadora de deficiência?

( ) Sim, Quantos?
( ) Não

17. Você está vivendo algum conflito com o(a) agressor(a) em relação à guarda do(s) filho(s), visitas ou pagamento de pensão?

( ) Sim
( ) Não
( ) Não tenho filhos com o(a) agressor(a)

18. Seu(s) filho(s) já presenciaram ato(s) de violência do(a) agressor(a) contra você?

( ) Sim
( ) Não

19. Você sofreu algum tipo de violência durante a gravidez ou nos três meses posteriores ao parto?

( ) Sim
( ) Não

20. Se você está em um novo relacionamento, percebeu que as ameaças ou as agressões físicas aumentaram em razão disso?

( ) Sim
( ) Não

21. Você possui alguma deficiência ou é portadora de doenças degenerativas que acarretam condição limitante ou de vulnerabilidade física ou mental?

( ) Sim. Qual(is)? ____________________________________________
( ) Não

22. Com qual cor/raça você se identifica:

( ) branca ( ) preta ( ) parda ( ) amarela/oriental ( ) indígena

Bloco IV – Outras Informações Importantes

23. Você considera que mora em bairro, comunidade, área rural ou local de risco de violência?

( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei

24. Você se considera dependente financeiramente do(a) agressor(a)?

( ) Sim
( ) Não

25. Você quer e aceita abrigamento temporário?

( ) Sim
( ) Não

Declaro, para os fins de direito, que as informações supra são verídicas e foram prestadas por mim, __________________________________

Assinatura da Vítima/terceiro comunicante: _______________________________________________

PARA PREENCHIMENTO PELO PROFISSIONAL:

( ) Vítima respondeu a este formulário sem ajuda profissional

( ) Vítima respondeu a este formulário com auxílio profissional

( ) Vítima não teve condições de responder a este formulário

( ) Vítima recusou-se a preencher o formulário

( ) Terceiro comunicante respondeu a este formulário

Fonte: Conselho Nacional de Justiça (CNJ) – veja aqui.

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Evinis Talon é Advogado Criminalista com atuação no Brasil inteiro, com 12 anos de experiência na defesa penal, professor de cursos de mestrado e doutorado com experiência de 11 anos na docência, Doutor em Direito Penal pelo Centro de Estudios de Posgrado (México), Doutorando pela Universidade do Minho (Portugal – aprovado em 1º lugar), Mestre em Direito (UNISC), Máster en Derecho Penal (Universidade de Sevilha), Máster en Derecho Penitenciario (Universidade de Barcelona), Máster en Derecho Probatorio (Universidade de Barcelona), Máster en Derechos Fundamentales (Universidade Carlos III de Madrid), Máster en Política Criminal (Universidade de Salamanca), especialista em Direito Penal, Processo Penal, Direito Constitucional, Filosofia e Sociologia, autor de 7 livros, ex-Defensor Público do Rio Grande do Sul (2012-2015, pedindo exoneração para advogar. Aprovado em todas as fases durante a graduação), palestrante que já participou de eventos em 3 continentes e investigador do Centro de Investigação em Justiça e Governação (JusGov) de Portugal. Citado na jurisprudência de vários tribunais, como TRF1, TJSP, TJPR, TJSC, TJGO, TJMG, TJSE e outros.

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