CNJ: formulário nacional de avaliação de risco de violência doméstica
FORMULÁRIO NACIONAL DE AVALIAÇÃO DE RISCO VIOLÊNCIA DOMÉSTICA E FAMILIAR CONTRA A MULHER
Identificação das partes
Delegacia de Polícia:
Nome da vítima: Idade:
Escolaridade:
Nacionalidade:
Nome do(a) agressor(a): Idade:
Escolaridade:
Nacionalidade:
Vínculo entre a vítima e o(a) agressor(a):
Data: / /
Bloco I – Sobre o histórico de violência
1. O(A) agressor(a) já ameaçou você ou algum familiar com a finalidade de atingi-la?
( ) Sim, utilizando arma de fogo
( ) Sim, utilizando faca ( ) Sim, de outra forma ( ) Não
2. O(A) agressor(a) já praticou alguma(s) destas agressões físicas contra você?
( ) Queimadura
( ) Enforcamento ( ) Sufocamento ( ) Tiro
( ) Afogamento ( ) Facada
( ) Paulada
( ) Nenhuma das agressões acima
3. O(A) agressor(a) já praticou alguma(s) destas outras agressões físicas contra você?
( ) Socos
( ) Chutes ( ) Tapas
( ) Empurrões
( ) Puxões de Cabelo
( ) Nenhuma das agressões acima
4. O(A) agressor(a) já obrigou você a fazer sexo ou a praticar atos sexuais contra sua vontade?
( ) Sim
( ) Não
5. O(A) agressor(a) já teve algum destes comportamentos?
( ) disse algo parecido com a frase: “se não for minha, não será de mais ninguém” ( ) perturbou, perseguiu ou vigiou você nos locais em que frequenta
( ) proibiu você de visitar familiares ou amigos ( ) proibiu você de trabalhar ou estudar
( ) fez telefonemas, enviou mensagens pelo celular ou e-mails de forma insistente
( ) impediu você de ter acesso a dinheiro, conta bancária ou outros bens (como documentos pessoais, carro)
( ) teve outros comportamentos de ciúme excessivo e de controle sobre você ( ) nenhum dos comportamentos acima listados
6. Você já registrou ocorrência policial ou formulou pedido de medida protetiva de urgência envolvendo essa mesma pessoa?
( ) Sim
( ) Não
7. As ameaças ou agressões físicas do(a) agressor(a) contra você se tornaram mais frequentes ou mais graves nos últimos meses?
( ) Sim
( ) Não
Bloco II – Sobre o(a) agressor(a)
8. O(A) agressor(a) faz uso abusivo de álcool ou de drogas?
( ) Sim, de álcool
( ) Sim, de drogas ( ) Não
( ) Não sei
9. O(A) agressor(a) tem alguma doença mental comprovada por avaliação médica?
( ) Sim e faz uso de medicação
( ) Sim e não faz uso de medicação ( ) Não
( ) Não sei
10. O(A) agressor(a) já descumpriu medida protetiva anteriormente?
( ) Sim
( ) Não
11. O(A) agressor(a) já tentou suicídio ou falou em suicidar-se?
( ) Sim
( ) Não
12. O(A) agressor(a) está desempregado ou tem dificuldades financeiras?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei
13. O(A) agressor(a) tem acesso a armas de fogo?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei
14. O(A) agressor(a) já ameaçou ou agrediu seus filhos, outros familiares, amigos, colegas de trabalho, pessoas desconhecidas ou animais de estimação?
( ) Sim. Especifique: ( ) filhos ( ) outros familiares ( ) outras pessoas ( ) animais ( ) Não
( ) Não sei
Bloco III – Sobre você
15. Você se separou recentemente do(a) agressor(a) ou tentou se separar?
( ) Sim
( ) Não
16. Você tem filhos?
( ) Sim, com o agressor. Quantos?
( ) Sim, de outro relacionamento. Quantos? ( ) Não
16.1. Se sim, assinale a faixa etária de seus filhos. Se tiver mais de um filho, pode assinalar mais de uma opção:
( ) 0 a 11 anos
( ) 12 a 17 anos
( ) A partir de 18 anos
16.2. Algum de seus filhos é pessoa portadora de deficiência?
( ) Sim, Quantos?
( ) Não
17. Você está vivendo algum conflito com o(a) agressor(a) em relação à guarda do(s) filho(s), visitas ou pagamento de pensão?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não tenho filhos com o(a) agressor(a)
18. Seu(s) filho(s) já presenciaram ato(s) de violência do(a) agressor(a) contra você?
( ) Sim
( ) Não
19. Você sofreu algum tipo de violência durante a gravidez ou nos três meses posteriores ao parto?
( ) Sim
( ) Não
20. Se você está em um novo relacionamento, percebeu que as ameaças ou as agressões físicas aumentaram em razão disso?
( ) Sim
( ) Não
21. Você possui alguma deficiência ou é portadora de doenças degenerativas que acarretam condição limitante ou de vulnerabilidade física ou mental?
( ) Sim. Qual(is)? ____________________________________________
( ) Não
22. Com qual cor/raça você se identifica:
( ) branca ( ) preta ( ) parda ( ) amarela/oriental ( ) indígena
Bloco IV – Outras Informações Importantes
23. Você considera que mora em bairro, comunidade, área rural ou local de risco de violência?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei
24. Você se considera dependente financeiramente do(a) agressor(a)?
( ) Sim
( ) Não
25. Você quer e aceita abrigamento temporário?
( ) Sim
( ) Não
Declaro, para os fins de direito, que as informações supra são verídicas e foram prestadas por mim, __________________________________
Assinatura da Vítima/terceiro comunicante: _______________________________________________
PARA PREENCHIMENTO PELO PROFISSIONAL:
( ) Vítima respondeu a este formulário sem ajuda profissional
( ) Vítima respondeu a este formulário com auxílio profissional
( ) Vítima não teve condições de responder a este formulário
( ) Vítima recusou-se a preencher o formulário
( ) Terceiro comunicante respondeu a este formulário
Fonte: Conselho Nacional de Justiça (CNJ) – veja aqui.
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